土日も診療、入院設備完備の大腸・肛門の専門医院
西新井大腸肛門科グループ
Group
当グループの診療方針
Objective
女性患者様への配慮
Consideration
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男性
女性
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才
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痛みについて
■Q1-1 痛みがありますか?
ある
ない
■Q1-2 痛みがある方は、何時からですか?
昨日から
一週間以内
一ヶ月以内
それ以上前から
■Q1-3 どのように痛みますか?
--選択してください--
時々痛む
いつも痛む
排便時のみ
排便後のみ
急に痛くなった
だんだん痛みが増している
我慢できない
■Q1-4 今回初めてですか?
--選択してください--
今回初めて
繰り返してる
出血について
■Q2-1 出血がありますか?
ある
ない
■Q2-2 出血がある方は、何時からですか?
昨日から
一週間以内
一ヶ月以内
それ以上前から
■Q2-3 どのように出血しますか?
--選択してください--
排便時に出血する
排便時以外にも出血する
いつも出る
時々出る
■Q2-4 出血のしかたを教えて下さい
--選択してください--
ポタポタ落ちる
シャーとほとばしる
便に線状に付着する
便に混じる
血の塊が出る
鮮血が出る
どす黒い
脱出について
■Q3-1 脱出はありますか?
ある
ない
■Q3-2 脱出がある方は、何時からですか?
昨日から
一週間以内
一ヶ月以内
それ以上前から
■Q3-3 どのように脱出しますか?
--選択してください--
いつもでている
排便時のみ脱出する
歩行時、重たい物をもったときにも脱出する
軟らかいものが脱出しているが何の症状もない
一部が脱出する
全体が脱出する
■Q3-4 排便時のみ脱出する場合、それは?
--選択してください--
自然に収まる
指で押さなければはいらない
■Q3-5 どのようにかゆいですか?
--選択してください--
ときどきかゆい
いつもかゆい
少しかゆい
とてもかゆい
便通について
■Q4-1 便通に異常がありますか?
ある
ない
■Q4-2 異常がある方は、何時からですか?
昨日から
一週間以内
一ヶ月以内
それ以上前から
■Q4-3 どのように異常がありますか?
--選択してください--
便秘
下痢
便秘と下痢を繰り返す
軟便
粘液便
血便
便が細い
■Q4-4 以下にあてはりますか?(複数回答可)
排便を考えると乗り物に乗るのが怖い
精神安定剤をのんでいる
下剤を飲んでいる
■Q4-5 排便回数は?
1日に
回
または1週間で
回
こんな異常がありますか?
■Q5-1 こんな異常がありますか?
--選択してください--
残便感がある
肛門の周りがただれているよう
肛門から分泌物が出る
下着がよごれる
肛門の周りに膿の出る孔(あな)がある
肛門の周りがはれている
特になし
■Q5-2 異常がある方は、何時からですか?
昨日から
一週間以内
一ヶ月以内
それ以上前から
その他の症状について
■Q6-1 その他に症状がありましたらお知らせ下さい(例;○○をする際に特に痛みがある。等)
アンケート
■Q7-1 このホームページをどこでお知りになりましたか?
■Q7-2 当ホームページに関するご意見ご感想がありましたらお知らせください