オンラインフォーム

オンライン相談室　問診票

    お名前 *（匿名あるいはペンネームも可）

    • 性別

    • ご年令 才

    返信先メールアドレス*

    痛みについて

    ■Ｑ1-1　痛みがありますか？

    • あるない

    ■Ｑ1-2　痛みがある方は、何時からですか？

    • 昨日から一週間以内一ヶ月以内それ以上前から

    ■Ｑ1-3　どのように痛みますか？

    ■Ｑ1-4　今回初めてですか？

    出血について

    ■Ｑ2-1　出血がありますか？

    • あるない

    ■Ｑ2-2　出血がある方は、何時からですか？

    • 昨日から一週間以内一ヶ月以内それ以上前から

    ■Ｑ2-3　どのように出血しますか？

    ■Ｑ2-4　出血のしかたを教えて下さい

    脱出について

    ■Ｑ3-1　脱出はありますか？

    • あるない

    ■Ｑ3-2　脱出がある方は、何時からですか？

    • 昨日から一週間以内一ヶ月以内それ以上前から

    ■Ｑ3-3　どのように脱出しますか？

    ■Ｑ3-4　排便時のみ脱出する場合、それは？

    ■Ｑ3-5　どのようにかゆいですか？

    便通について

    ■Ｑ4-1　便通に異常がありますか？

    • あるない

    ■Ｑ4-2　異常がある方は、何時からですか？

    • 昨日から一週間以内一ヶ月以内それ以上前から

    ■Ｑ4-3　どのように異常がありますか？

    ■Ｑ4-4　以下にあてはりますか？（複数回答可）

    • 排便を考えると乗り物に乗るのが怖い精神安定剤をのんでいる下剤を飲んでいる

    ■Ｑ4-5　排便回数は？

    • １日に 回

    • または１週間で 回

    こんな異常がありますか？

    ■Ｑ5-1　こんな異常がありますか？

    ■Ｑ5-2　異常がある方は、何時からですか？

    • 昨日から一週間以内一ヶ月以内それ以上前から

    その他の症状について

    ■Ｑ6-1　その他に症状がありましたらお知らせ下さい（例；○○をする際に特に痛みがある。等）

    アンケート

    ■Ｑ7-1　このホームページをどこでお知りになりましたか？

    ■Ｑ7-2　当ホームページに関するご意見ご感想がありましたらお知らせください