診察の流れ・病気の説明

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オンライン相談室 問診票
● お名前 (匿名あるいはペンネームも可)
● 性別 ● ご年令
● 返信先メールアドレス
 痛みについて
 ■Q1-1 痛みがありますか?
  ある ない
 ■Q1-2 痛みがある方は、何時からですか?
  昨日から 一週間以内 一ヶ月以内 それ以上前から
 ■Q1-3 どのように痛みますか?
 
 ■Q1-4 今回初めてですか?
 
 出血について
 ■Q2-1 出血がありますか?
  ある ない
 ■Q2-2 出血がある方は、何時からですか?
  昨日から 一週間以内 一ヶ月以内 それ以上前から
 ■Q2-3 どのように出血しますか?
 
 ■Q2-4 出血のしかたを教えて下さい
 
 脱出について
 ■Q3-1 脱出はありますか?
  ある ない
 ■Q3-2 脱出がある方は、何時からですか?
  昨日から 一週間以内 一ヶ月以内 それ以上前から
 ■Q3-3 どのように脱出しますか?
 
 ■Q3-4 排便時のみ脱出する場合、それは?
 
  昨日から 一週間以内 一ヶ月以内 それ以上前から
 ■Q3-5 どのようにかゆいですか?
 
 便通について
 ■Q4-1 便通に異常がありますか?
  ある ない
 ■Q4-2 異常がある方は、何時からですか?
  1.昨日から 一週間以内 一ヶ月以内 それ以上前から
 ■Q4-3 どのように異常がありますか?
 
 ■Q4-4 以下にあてはりますか?(複数回答可)
  排便のことを考えるとバスや電車に乗るのが怖い
精神安定剤をのんでいる   下剤を飲んでいる
 ■Q4-5 排便回数は?
  1日に  回、または1週間で 
 こんな異常がありますか?
 ■Q5-1 こんな異常がありますか?
 
 ■Q5-2 異常がある方は、何時からですか?
  1.昨日から 一週間以内 一ヶ月以内 それ以上前から
 その他の症状について
 ■Q6-1 その他に症状がありましたらお知らせ下さい
(例;○○をする際に特に痛みがある。等)
 
 アンケート
 ■Q7-1 このホームページをどこでお知りになりましたか?
 
 ■Q7-2 当ホームページに関するご意見ご感想がありましたらお知らせください
 


  以上です。お疲れさまでした。